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Remplissez le formulaire en ligne pour chaque produit dont vous souhaitez avoir de l'information.
Vous pouvez aussi imprimer et remplir le formulaire papier, et nous le retourner par télécopieur au (450) 589-6538 ou par la poste à l'adresse suivante: 124 rue des Ormes, L'Assomption, Québec, J5W 5S9

Cette étape est très importante à ce moment dans la construction de votre appareille. Donc prenez bien soins de bien prendre vos mesures et de bien les inscrire. De cette façon vous devriez avoir un appareille parfaitement conçu sur mesure selon ce que vous désirez.

• Intervenant  

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  Prénom Nom de famille
• Adresse

  nom de rue ; 2ème ligne
  	Canada États-Unis Autre

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  M F

Nos produits sur mesure  

Siège de bain pour enfant

Anneau de bain

Siège de bain pour aldulte

Siège de bain coulissant

Tabouret en PVC et ABS

Produit désiré  

Siège de bain pour enfant (PP-01) Anneau de bain (PP-02) Siège de bain de type hamac (PP-05) Siège de bain coulissant (PP-09) Tabouret en PVC et ABS (PP-10)

Mesures du patient  

Date de la prise de mesure*

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jour Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre Mois 2014 2013 Année

Poids*

Livres

Grandeur*

Pouces

1- Dessus de la tête à l’assise*

Pouces

2- Sous l’aisselle à l’assise*

Pouces

3- Arrière de l’assise au creux poplités*

Pouces

4- Largeur du bassin*

Pouces

5- Entre les aisselles*

Pouces

6- Largeur des épaules*

Pouces

7- Largeur de la tête*

Pouces

8- Creux poplités au pieds*

Pouces

Shémas  

Utilisez les shémas ci-desous pour comprendre comment bien prendre les mesures du patient et de l'emplacement du bain.

Information sur l'emplacement du bain  

1- Profondeur*

Pouces

2- Longueur du fond*

Pouces

3- Largeur à la tête*

Pouces

4- Largeur au centre*

Pouces

5- Largeur aux pieds*

Pouces

6- Largeur de la bordure*

Pouces

7- Hauteur externe*

Pouces

Messures du tabouret  

1- Hauteur total*

Pouces

2- Largeur de la marche*

Pouces

3- Profondeur de la marche*

Pouces

4- Hauteur de la marche*

Pouces

Shémas  

Utilisez le shémas ci-desous pour comprendre comment bien prendre les mesures du tabouret.

Type de toile PP-01*

Textilene Tissus toile

Options PP-01

Siège ajustable sans appuis-bras (PP-01SB) Appui-tête standard butée (PP-11) Assise rigide (ABS) matelassé sur mesure (PP-17) Appui thoracique standard (PP-21) Appui-tête en U ergonomique (PP-31) Appui thoracique en U ergonomique (PP-41) Courroie (crurale) couche en néoprène (PP-51) Rallonge pattes avec 4 roues à frein à blocage total (PP-61) Rallonge-pattes avec 4 ventouses (PP-71) Appui-nuque (PP-81) Isolation périnéale (PP-91) Recouvrement des appuis-bras en polycoton (PP-101) Assise de type hamac (PP-111) Ceinture matelassé (PP-121)

Déterminer la hauteur pour PP-61 (Max 18 po)*

Pouces

Déterminer la hauteur pour PP-71 (Max 18 po)*

Pouces

Type de toile PP-02*

Textilene Tissus toile

Options PP-02

Courroie couche (crurale) ajustable, en néoprène (PP-12) Appui-tête matelassé (ergonomique) (PP-32) Dossier enveloppant avec volets latéraux (PP-42) Housse en mousse pour hypersensibilité cutanée pour PP-042 (PP-52) Housse en mousse pour hypersensibilité cutanée (PP-72) Buté thoracique pour PP-042 (PP-92)

Type de toile PP-05*

Textilene Tissus toile

Options PP-05

Appui-tête standard butée (PP-11) Assise rigide (ABS) matelassé sur mesure (PP-17) Appui thoracique standard (PP-21) Appui-tête en U ergonomique (PP-31) Appui thoracique en U ergonomique (PP-41) Courroie (crurale) couche en néoprène (PP-51) Rallonge pattes avec 4 roues à frein à blocage total (PP-61) Rallonge-pattes avec 4 ventouses (PP-71) Appui-nuque (PP-81) Isolation périnéale (PP-91) Appui-bras escamotables (PP-107) Assise de type hamac (PP-111) Ceinture matelassé (PP-121) Trialo (PP-125)

Déterminer la hauteur pour PP-61 (Max 18 po)*

Pouces

Déterminer la hauteur pour PP-71 (Max 18 po)*

Pouces

Type de toile PP-09*

Textilene Tissus toile

Options PP-09

Siège ajustable sans appuis-bras (PP-01SB) Appui-tête standard butée (PP-11) Assise rigide (ABS) matelassé sur mesure (PP-17) Appui thoracique standard (PP-21) Appui-tête en U ergonomique (PP-31) Appui thoracique en U ergonomique (PP-41) Courroie (crurale) couche en néoprène (PP-51) Appui-nuque (PP-81) Isolation périnéale (PP-91) Appui-bras escamotables (PP-107) Assise de type hamac (PP-111) Ceinture matelassé (PP-121)

Déterminer la hauteur pour PP-61 (Max 18 po)*

Pouces

Déterminer la hauteur pour PP-71 (Max 18 po)*

Pouces

Options PP-10

Support pour rouleau de papier hygiénique (PP-12) Deux poignées parallèles (PP-13) Deux marches en ABS (PP-14)

Adresse de livraison  

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	Canada États-Unis Autre

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